Das in Verbindung mit Cytarabin gegebene Zwei-Medikament-Regime von Daunorubicin führt zu einer vollständigen Ansprechrate von etwa 65\%. Einige Ärzte entscheiden sich, ein drittes Medikament, Thioguanin, zu diesem Regime hinzuzufügen, obwohl wenig Beweise verfügbar ist, um zu schließen, dass diese Drei-Drogen-Regime ist eine bessere Therapie. Eine Studie schlug vor, dass die Zugabe von Etoposid während der Induktionstherapie die Reaktionsdauer verbessern kann. [1] Die Wahl des Anthracyclins und die Dosisintensität von Anthracyclin können das Überleben von Patienten mit akuter myeloischer Leukämie (AML) beeinflussen. Idarubicin schien effektiver zu sein als Daunorubicin, besonders bei jüngeren Erwachsenen, obwohl die Dosen von Idarubicin und Daunorubicin nicht gleichwertig sind. [2,3,4,5] Es wurde kein signifikanter Überlebensunterschied zwischen Daunorubicin und Mitoxantron bekannt. [6 ]

bei Patienten im Alter von 60 Jahren und jüngeren Ergebnissen für diejenigen, die Daunorubicin (90 mg / m / Dosis, Gesamtinduktionsdosierung bei 270 mg / m) erhielten, waren denen, die traditionellere Dosierung erhielten (45 mg / m / Dosis, insgesamt) überlegen Dosis=135 mg / m). Die vollständige Remission (CR) -Rate betrug 71\% gegenüber 57\% ( P

Die Rolle des hochdosierten Cytarabin in der Induktionstherapie ist umstritten; Randomisierte Studien zeigten eine Verlängerung der DFS [11,12] oder keine Wirkung [13,14] im Vergleich zu konventionell dosierter Cytarabin-basierter Induktions-Chemotherapie. Post-hoc-Analysen von zwei negativen Studien vorgeschlagenen potenziellen Nutzen für die intensivierte Therapie in Teilmengen von Patienten mit hohem Risiko für Behandlungsversagen, [13,14] jedoch eine Analyse einer Teilmenge von Patienten mit komplexen zytogenetischen Anomalien behandelt in einer randomisierten multizentrischen Studie in Deutschland zeigte eine Verbesserung der CR-Rate mit minimaler Verbesserung des ereignisfreien Überlebens (EFS) (CR, 56\% vs. 23\%; P =0,04, Median EFS, 1 Monat vs. 2 Monate; I> P =.04) [15] [Beweismittel: 1iidii]

AML, das aus Myelodysplasie oder sekundärer vorheriger zytotoxischer Chemotherapie resultiert, hat eine niedrigere Rate der Remission als de novo AML. Eine retrospektive Analyse von Patienten, die sich einer allogenen Knochenmark-Transplantation (BMT) unterzogen, zeigte, dass das Langzeitüberleben für solche Patienten identisch war, unabhängig davon, ob die Patienten eine Remission-Induktionstherapie erhalten hatten (DFS war etwa 20\%). Diese Daten deuten darauf hin, dass Patienten mit diesen Untermengen von Leukämie in erster Linie mit allogenen BMT behandelt werden können, wenn ihr Gesamtleistungsstatus ausreichend ist, potenziell sparsamen Patienten die zusätzliche toxische Wirkung der Induktions-Chemotherapie. [16] [Ebene der Evidenz: 3iiidii]

Ältere Erwachsene, die eine intensive Remission-Induktionstherapie ablehnen oder als untauglich für eine intensive Remission-Induktionstherapie angesehen werden, können den Nutzen von niedrig dosiertem Cytarabin ableiten, zweimal täglich für 10 Tage in Zyklen, die alle 4 bis 6 Wochen wiederholt werden, verabreicht werden. Die CR-Rate, die dieses Regime verwendete, betrug 18\% im Vergleich zu 1\% bei Patienten, die mit Hydroxyharnstoff behandelt wurden ( P =0,006). [17] Überleben mit niedrig dosiertem Cytarabin war besser als das Überleben mit Hydroxyharnstoff (OR, 0,60; 95\% CI, 0,44-0,81; P =0,009). [17] [Beweismittel: 1iiA]

Unterstützende Versorgung während der Remission Induktion Behandlung sollte routinemäßig enthalten rote Blutkörperchen und Thrombozytentransfusionen, wenn angemessen. [18,19] empirische breite Spektrum antimikrobielle Therapie ist eine absolute Notwendigkeit für fiebrige Patienten, die zutiefst neutropenic sind. [20,21] sorgfältige Anweisung In der persönlichen Hygiene, Zahnpflege und Anerkennung der frühen Anzeichen einer Infektion sind bei allen Patienten angemessen. Aufwändige Isolationsanlagen (einschließlich gefilterter Luft, steriler Nahrung und Darmflora-Sterilisation) sind nicht routinemäßig angedeutet, sondern können den Transplantationspatienten zugute kommen. [22,23] Schnelle Markablation mit der daraus resultierenden früheren Markregeneration verringert Morbidität und Mortalität. Prophylaktische orale Antibiotika können bei Patienten mit erwarteter verlängerter, tiefer Granulozytopenie (

Eine langfristige Nachuntersuchung von 30 Patienten, die AML hatten, die seit mindestens 10 Jahren in Remission war, zeigte eine 13\% ige Inzidenz von sekundären malignen Erkrankungen. Von 31 langfristigen weiblichen Überlebenden von AML oder akuten lymphoblastischen Leukämie jünger als 40 Jahre, 26 wieder normaler Menstruation nach Abschluss der Therapie. Unter 36 lebenden Nachkommen der Überlebenden, zwei kongenitale Probleme aufgetreten. [28]

Akute promyelozytische Leukämie

Besonderes Augenmerk gilt der Induktionstherapie bei akuter promyelozytischer Leukämie (APL). Orale Verabreichung von Tretinoin (all-trans-Retinsäure [ATRA]); 45 mg / mm / Tag) kann eine Remission bei 70\% bis 90\% der Patienten mit M3 AML induzieren. (ATRA ist bei Patienten mit AML nicht wirksam, die m3 morphologisch ähneln, aber nicht die t (15; 17) oder typische PML-RARA-Gen-Umlagerung nachweisen.) [29,30,31,32,33,34,35] ATRA induziert Terminale Differenzierung der leukämischen Zellen, gefolgt von der Wiederherstellung der nicht-klonalen Hämatopoese. Die Verabreichung von ATRA führt zu einer schnellen Auflösung der Koagulopathie bei den meisten Patienten, und die Heparin-Verabreichung ist bei Patienten, die ATRA erhalten, nicht erforderlich. Allerdings haben randomisierte Studien keine Verringerung der Morbidität und Mortalität während der ATRA-Induktion im Vergleich zur Chemotherapie gezeigt. Die Verabreichung von ATRA kann zu einer Hyperleukozytose und einem Syndrom der Atemnot führen, das heute als Differenzierungssyndrom bekannt ist. Sofortige Anerkennung des Syndroms und aggressive Verabreichung von Steroiden kann eine schwere Atemnot verhindern. [36] Das optimale Management der ATRA-induzierten Hyperleukozytose wurde nicht festgestellt; Weder hat die optimale postremission Management von Patienten, die ATRA Induktion erhalten. Allerdings haben zwei große kooperative Gruppenversuche einen statistisch signifikanten Rückfall-freien und OS-Vorteil für Patienten mit M3 AML gezeigt, die ATRA irgendwann während ihres antileukämischen Managements erhalten. [37,38]

Eine randomisierte Studie hat gezeigt, dass die Rezidivrate bei Patienten, die mit begleitender ATRA und Chemotherapie behandelt wurden, im Vergleich zur ATRA-Induktion, gefolgt von einer Chemotherapie, die bei der Remission (relatives Risiko [RR] des Rückfalls bei 2 Jahren, 0,41; =.04) [39] [Niveau der Beweise: 1iidii] Diese Studie zeigte auch einen DFS-Nutzen für die Erhaltungstherapie, die entweder aus 6-Mercaptopurin plus Methotrexat (RR des Rückfalls, 0,41), intermittierende ATRA ( RR des Rückfalls, 0,62) oder eine Kombination aller drei Medikamente. Die Verwendung von 6-Mercaptopurin und Methotrexat führte ebenfalls zu einer Verbesserung des OS (RR des Rückfalls, 0,36; P =0,005). Zwei gleichzeitige klinische Studien getrennt in Italien und Spanien enthalten ATRA plus Anthracyclin Induktion gefolgt von drei Zyklen der postremission und Erhaltungstherapie. Die beiden Behandlungsprotokolle unterschieden sich nur bei der Zugabe von Nonanthracyclin-Medikamenten während der Therapie in der Therapie in der italienischen Studie; Dosen von Anthracyclinen waren identisch zwischen den beiden Studien. Im Wesentlichen identisches Rückfall-freies Überleben deutet darauf hin, dass die Nonanthracyclin-Medikamente (dh Cytarabin, Etoposid und 6-Thioguanin) nicht wesentlich zum Ergebnis von Patienten mit akuter promyelozytischer Leukämie beitragen, die mit ATRA plus Anthracyclin induziert werden. [40] [Beweismittel: 3iiidii]

Im Gegensatz dazu wurde eine Studie zufällig zugewiesenen Patienten mit geringem Risiko (Alter

Studien beginnen, die Einbeziehung von Arsentrioxid (ATO) in die Behandlung von bisher unbehandelten Patienten zu untersuchen. In einem Versuch wurden 85 neu diagnostizierte Patienten mit ATRA plus ATO bis zur Remission behandelt; Hydroxyharnstoff oder Idarubicin und Cytarabin wurden zugegeben, wenn das WBC größer als 10.000 / mm war. [42] Darauf folgten drei Zyklen der Konsolidierung (Ara-C plus Daunorubicin, plus Cytarabin und Ara-C plus Homoharringtonin) und die Aufrechterhaltung mit fünf Zyklen sequenzieller ATRA (1 Monat), ATO (1 Monat) und 6-Mercaptopurin plus Methotrexat ( 1 Monat). Achtzig Patienten erreichten Remission mit fünf Induktionstodesfällen. Vier Rückfälle entwickelten sich zwischen 8 Monaten und 39 Monaten nach Erlasserreichung, die alle im Zentralnervensystem (ZNS) waren. Das fünfjährige ereignisfreie Überleben (EFS) betrug 89\%. [42]

In einem weiteren Versuch nutzten die Ermittler ein ATO-basiertes Regime, das gemtuzumab ozogamicin (GO) als das einzige zytotoxische Medikament einschlug. [43] Patienten erhielten ATRA plus ATO Induktion; Patienten erhielten auch eine Dosis von GO, wenn der WBC bei der Präsentation größer als 10.000 / mm war oder während der Induktion auf über 30.000 / mm anstieg. Patienten in Remission erhielt abwechselnde Monate ATO und ATRA für insgesamt sieben Zyklen; GO wurde ersetzt, wenn ATO oder ATRA aufgrund von Toxizität abgesetzt wurden. Zweiundachtzig Patienten wurden behandelt; Sieben Patienten starben während der Induktion, der Rest erreichte Remission. Drei Patienten rezidivierten und vier Patienten starben während der Remission; So EFS war etwa 76\%.

Das Vorhandensein des einzigartigen Fusionstranskripts PML-RARA (gemessen im Knochenmark durch Polymerasekettenreaktion) bei Patienten, die CR erreichen, kann auf diejenigen hinweisen, die wahrscheinlich frühzeitig zurückfallen. [44] Darüber hinaus schlug eine retrospektive Überprüfung von randomisierten Studien aus der südwestlichen Onkologie-Gruppe vor, dass die Dosisintensität von Daunorubicin, die in der Induktions- und Postremission-Chemotherapie verabreicht wird, signifikante Auswirkungen auf die Remissionsrate, DFS und OS bei Patienten mit M3 AML haben kann. [45] Obwohl die meisten Patienten derzeit ATRA in ihrer Induktionstherapie erhalten, für Patienten, die nicht, eine sorgfältige Behandlung der Koagulopathie erforderlich ist. Koagulopathie ist gelegentlich ein Problem bei Patienten mit Induktion mit ATRA plus Chemotherapie. Diese Koagulopathie kann zu katastrophalen intrakraniellen Blutungen führen, kann aber mit einer niedrigdosierten Heparin-Infusion (bei der Gerinnung) oder mit aggressivem Austausch von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren gut kontrolliert werden. [46]

Behandlungsmöglichkeiten für Remission Induktionstherapie:

1. Eine der folgenden Äquivalentkombinationen Chemotherapie Regimen:
   • Cytarabin plus Daunorubicin [47,48]
   • Cytarabin plus Idarubicin [2,3,4,5]
   • Cytarabin plus Mitoxantron [49]
   • Dosisintensive Cytarabin-basierte Induktionstherapie [11,12]
   • Cytarabin plus Daunorubicin plus Thioguanin [50]
2. Behandlung der ZNS-Leukämie, falls vorhanden:
   • Intrathekales Cytarabin oder Methotrexat
3. Klinische Studien

Aktuelle klinische Studien

Check für US-klinische Studien aus NCI-Liste von Krebs klinischen Studien, die jetzt Patienten mit unbehandelten erwachsenen akuten myeloischen Leukämie akzeptieren.Die Liste der klinischen Studien kann weiter nach Ort, Drogen, Intervention und andere Kriterien verengt werden / P>

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